基本概念與 CRRT 家族Continuous Renal Replacement Therapy
CRRT（連續性腎臟替代療法）是一種以緩慢、連續（通常 24 小時／天）的方式進行血液淨化的洗腎方法。相對於間歇性血液透析（IHD）在 3–4 小時內快速清除，CRRT 每小時清除量小、整天累積，因此體液與溶質的變動平緩，特別適合無法承受劇烈變動的重症病人。
CRRT 的四種模式
| 模式 | 主要機轉 | 置換液 Replacement | 透析液 Dialysate | 典型用途 |
|---|---|---|---|---|
| SCUF | 超過濾（只脫水） | 無 | 無 | 單純體液過剩、清除溶質需求低 |
| CVVH | 對流 Convection | ✔ 有 | 無 | 本教材主角；中大分子清除較佳 |
| CVVHD | 擴散 Diffusion | 無 | ✔ 有 | 小分子（K、urea）清除效率高 |
| CVVHDF | 對流＋擴散 | ✔ 有 | ✔ 有 | 兼顧小分子與中分子，臨床常用 |
CVVH = 純對流（靠置換液）；CVVHD = 純擴散（靠透析液）；CVVHDF = 兩者都有。名字裡有「H(emofiltration)」就有置換液走對流，有「D(ialysis)」就有透析液走擴散。
兩者對死亡率沒有明確差異，選擇取決於病人耐受度。優先選 CRRT 的情境：血流動力學不穩定（休克、使用升壓劑）、顱內壓升高／腦水腫（避免滲透壓劇烈變動）、需要緩慢移除大量體液、多重器官衰竭。若病人穩定、只需快速清除（如嚴重高血鉀），IHD 反而更快更省人力。
物理原理：對流 vs 擴散Convection vs Diffusion
擴散 Diffusion（CVVHD 的機轉）
溶質順著濃度梯度從高濃度側穿過半透膜到低濃度側。透析液逆流通過濾器另一側，維持濃度差。對小分子（urea、creatinine、K⁺）清除效率高，但中大分子清除差。
對流 Convection / 溶質拖曳 Solvent drag（CVVH 的機轉）
靠壓力差把大量血漿水推過膜（即超過濾），溶質被水「拖」著一起帶走，就像水流沖走漂浮物。只要分子小於膜孔就能被帶走，因此對中分子（如部分發炎介質、β2-microglobulin）的清除優於擴散。被拖走的血漿水必須用置換液（replacement fluid）補回，否則病人會脫水。
- Ultrafiltration（超過濾）＝水穿過膜的移動，由跨膜壓（TMP）驅動。
- 對流清除的量取決於超過濾的量，所以 CVVH 要清得多就得濾掉大量血漿水，再用等量置換液補回。
- Sieving coefficient（篩選係數）＝溶質能多自由地隨水穿膜（1＝完全通過，0＝完全阻擋）。決定對流清除效率。
擴散像把一滴墨水滴進清水，靠濃度自己散開（慢、挑小分子）。對流像用水管沖地板，水往哪流就把髒東西沖去哪（連中分子一起帶走）。CVVH 走的是「沖」這條路。
迴路組成（互動圖）The CVVH Circuit
血液從導管的一個管腔被抽出（access），經幫浦推過濾器，乾淨的血從另一管腔回到病人（return）。跟著顏色走一遍，整個 CVVH 就懂了。
七個關鍵組件
- 血管通路 Vascular access：大口徑雙腔洗腎導管。位置優先順序（KDIGO）：①右內頸靜脈 →②股靜脈 →③左內頸靜脈 →④鎖骨下靜脈（最後選，狹窄風險高）。
- 血液幫浦 Blood pump：推動血流，血流速（Qb）通常
100–250 mL/min。 - 濾器／膜 Hemofilter：高通量合成膜（polysulfone、AN69 等）。血液走一側，濾液從另一側出。
- 置換液 Replacement fluid：無菌平衡電解質液，補回被對流帶走的血漿水；可加在濾器前（pre）或後（post）。
- 廢液／流出液 Effluent：被移除的液體（在 CVVH 就是超過濾液），流入廢液袋。
- 回血管路 Return line：淨化後的血液送回病人。
- 安全裝置：壓力感測器、空氣偵測器、加溫器（防低體溫）。
「Effluent（廢液）」不等於「病人真正被脫掉的水」。在 CVVH，effluent 大部分會被等量的置換液補回；真正讓病人變乾的是另外設定的淨脫水（net UF）。把這兩件事分開，處方才不會算錯（詳見第 06 節）。
適應症與時機Indications & Timing
- Acidosis — 難治性代謝性酸中毒
- Electrolytes — 難治性高血鉀（refractory hyperkalemia）
- Intoxication — 可透析的毒物／藥物（多數毒物 IHD 更快，需個別評估）
- Overload — 對利尿劑無效的體液過剩／肺水腫
- Uremia — 有症狀的尿毒（心包炎、腦病變）
為什麼選 CVVH／CRRT 而非 IHD？
- 血流動力學不穩定（休克、多支升壓劑）——CRRT 變動平緩、較不誘發低血壓。
- 顱內壓升高／急性腦損傷——避免快速滲透壓變化造成腦水腫惡化。
- 需緩慢移除大量體液（如嚴重容積過載合併低血壓）。
- 嚴重高血鉀但同時血壓不穩，無法安全跑 IHD。
大型試驗（STARRT-AKI、AKIKI、IDEAL-ICU）顯示：在沒有緊急適應症時，提早（preemptive）啟動 CRRT 並不優於等到出現明確適應症再開始，且提早開始會讓部分本可自行恢復的病人白挨導管與併發症。原則：出現緊急適應症（AEIOU）或病情軌跡明確惡化時再開始。
前稀釋 vs 後稀釋Pre- vs Post-dilution
置換液加在濾器前或後，是 CVVH 的重要抉擇，直接影響清除效率與濾器壽命。
| 後稀釋 Post-dilution | 前稀釋 Pre-dilution | |
|---|---|---|
| 置換液加入位置 | 濾器之後 | 濾器之前 |
| 清除效率 | 較高（血液未被稀釋就過濾） | 較低（溶質先被稀釋，約降 ~15%） |
| 濾器阻塞風險 | 較高（濾器內血液濃縮） | 較低（血液被稀釋、較不易凝） |
| 濾器壽命 | 較短 | 較長 |
| 適用時機 | 要最大化清除、凝血風險可控 | 易凝血、無抗凝、Hct 高的病人 |
FF = 超過濾速率 / 進入濾器的血漿流速。後稀釋時 FF 應維持 < 25–30%，否則濾器內血液過度濃縮、快速凝血。想跑高劑量又怕凝血時，改用前稀釋或提高血流速（Qb）來降低 FF。臨床上常混合前後稀釋以兼顧效率與壽命。
處方參數與劑量計算Prescription & Dose
KDIGO 建議送達 effluent dose 20–25 mL/kg/hr。因為實際運轉會因濾器凝血、外出檢查、換路而中斷（downtime），處方常開到 25–30 mL/kg/hr，以確保實際送達達標。
70 kg 病人，目標 25 mL/kg/hr：
25 × 70 = 1,750 mL/hr 的 effluent。
若處方要留 downtime 餘裕，開 28 × 70 ≈ 1,960 mL/hr。
另外，若體液目標是每天淨減 2 L：2000 ÷ 24 ≈ 83 mL/hr 的淨脫水（net UF），這是額外於置換液平衡之外設定的。
「開越高清越乾淨」是錯的。ATN、RENAL 兩大試驗證實：高劑量（>25–35 mL/kg/hr）不改善存活率，反而增加低血磷、藥物（尤其抗生素）被過度清除而劑量不足的風險。達標即可，別盲目加量。
抗凝血：枸櫞酸 vs 肝素Anticoagulation
迴路在體外容易凝血，需抗凝以維持濾器壽命。三大策略：
① 局部枸櫞酸抗凝 RCA（KDIGO 首選）
在濾器前灌入枸櫞酸（citrate），它會螯合鈣離子（iCa），讓只有迴路內被抗凝；血液回到病人前，在濾器後補回鈣。優點：不造成全身抗凝、出血風險低、濾器壽命長，適合有出血風險者。
- 濾器後 iCa（判斷迴路抗凝是否足夠）：目標
0.25–0.35 mmol/L。 - 全身（病人）iCa：目標
1.0–1.2 mmol/L，靠鈣輸注維持。
枸櫞酸需經肝臟／肌肉代謝成 bicarbonate。嚴重肝衰竭或休克低灌流（乳酸高）時代謝不掉 → 蓄積。表現：代謝性酸中毒、全身 iCa 偏低（即使一直補鈣）、total Ca / iCa 比值 > 2.5（大量鈣被枸櫞酸結合但沒解離）。處置：減量或停枸櫞酸、改其他抗凝。此類病人使用枸櫞酸要格外謹慎。
其他枸櫞酸相關問題：代謝過頭→代謝性鹼中毒；配方含鈉→高血鈉；補鈣不足→低血鈣。
② 肝素 Heparin（全身抗凝）
普通肝素（UFH）便宜、可用 protamine 反轉，監測 aPTT。缺點：全身性出血風險、HIT（肝素誘發血小板減少）。適用於無枸櫞酸可用、且出血風險低的病人。
③ 無抗凝 No anticoagulation
用於凝血功能已異常或出血高風險者。技巧：用前稀釋＋提高血流速來延長濾器壽命。HIT 病人可考慮 argatroban 等替代藥。
無禁忌 → 枸櫞酸。嚴重肝衰竭／休克乳酸高 → 避免枸櫞酸，考慮肝素或無抗凝。活動性出血／術後 → 無抗凝＋前稀釋。HIT → argatroban／無抗凝。
監測：壓力與抽血Monitoring
迴路壓力（看懂機器在講什麼）
| 壓力 | 正常方向 | 異常與意義 |
|---|---|---|
| Access（抽血端） | 負壓 | 過度負壓 → 導管貼壁／打折、血栓、低血容 |
| Return（回血端） | 正壓 | 過高 → 回血端打折、血栓、導管貼壁 |
| TMP（跨膜壓） | 隨時間緩升 | 快速上升 → 濾器凝血／阻塞，膜快壞了 |
| 濾器壓差 ΔP | 低而穩定 | 上升 → 濾器內凝血（filter clotting） |
- 電解質（K、Na、Ca、Mg、PO₄）：每 6–12 小時，尤其開始與調整後。
- 血氣／酸鹼、血糖、BUN/Cr。
- 使用枸櫞酸時：全身 iCa ＋ 濾器後 iCa（初期 q6h，穩定後拉長）。
- 體液平衡：逐時進出量、淨脫水達成率、血壓心跳。
- 體溫：低體溫常見，可能掩蓋發燒。
併發症與處理Complications
| 類別 | 併發症 | 重點與處理 |
|---|---|---|
| 電解質 | 低血磷（極常見） | 用含磷置換液或另外補磷；每天追 PO₄ |
| 電解質 | 低血鉀、低血鎂 | 常規補充；持續清除會流失 |
| 酸鹼／鈣 | 低血鈣、代謝性鹼／酸中毒 | 多與枸櫞酸有關，見第 07 節 |
| 血流動力學 | 低血壓 | 比 IHD 少但仍會；放慢淨脫水速率、檢查容積狀態 |
| 體溫 | 低體溫 | 用加溫器；注意會掩蓋敗血症發燒 |
| 出血／凝血 | 出血 or 濾器凝血 | 調整抗凝策略；權衡兩端風險 |
| 通路 | 感染、血栓、氣胸 | 無菌置放、每日評估必要性、及早移除 |
| 藥物／營養 | 抗生素、胺基酸、水溶性維生素流失 | 抗生素要調量（第 10 節）；注意營養補充 |
| 膜反應 | AN69 膜 + ACEI → 緩激肽反應 | 避免併用 ACEI 或換膜 |
①低血磷——太常見卻常被漏掉，會造成呼吸肌無力、脫離呼吸器困難。②低體溫掩蓋發燒——重症病人靠發燒判斷感染，CRRT 可能讓你錯過。這兩點每天查房都要主動想到。
藥物與抗生素劑量Drug Dosing on CRRT
CRRT 持續清除藥物，對許多藥而言，其清除相當於 GFR 約 20–30 mL/min 的腎功能。把病人當「完全無腎、不用給藥」是危險的錯誤。
抗生素劑量不足是 CRRT 病人治療失敗與抗藥性的重要原因。原則：
- 負荷劑量照給、甚至加大——分佈體積（Vd）不受 CRRT 影響，重症常擴大。別因「腎衰竭」而減負荷劑量。
- 維持劑量再依 CRRT 清除調整。
- 清除明顯的藥（多數 β-lactam、vancomycin、aminoglycoside、fluconazole）要注意劑量，能測濃度就做 TDM（vancomycin、aminoglycoside）。
- 不確定時，諮詢臨床藥師並參考 CRRT 專用劑量表。
模式比較總表Modalities at a Glance
| 模式 | 機轉 | 透析液 | 置換液 | 擅長清除 | 速度／耐受 |
|---|---|---|---|---|---|
| SCUF | 超過濾 | 無 | 無 | 只脫水，不清溶質 | 連續／佳 |
| CVVH | 對流 | 無 | ✔ | 小＋中分子 | 連續／佳 |
| CVVHD | 擴散 | ✔ | 無 | 小分子（K、urea） | 連續／佳 |
| CVVHDF | 對流＋擴散 | ✔ | ✔ | 小＋中分子（最全） | 連續／佳 |
| IHD | 擴散為主 | ✔ | 無 | 小分子，效率高 | 3–4h 快／不穩者差 |
故障排除速查Troubleshooting
| 警訊／現象 | 可能原因 | 第一步處置 |
|---|---|---|
| Access 壓過度負 | 導管打折／貼壁、血栓、低血容 | 檢查導管位置、姿勢；評估容積；必要時暫時對調管路 |
| Return 壓過高 | 回血端打折、血栓、導管貼壁 | 檢查管路與導管、沖洗、調整位置 |
| TMP 快速上升 | 濾器凝血／阻塞 | 評估抗凝是否足夠；準備換迴路 |
| 濾器頻繁凝血 | 抗凝不足、FF 過高、Qb 太低 | 增加前稀釋、提高 Qb、檢討抗凝 |
| 空氣警報 | 管路／滴室有空氣 | 依機器指引排氣，檢查接頭 |
| 全身 iCa 偏低（枸櫞酸） | 鈣補充不足 or 枸櫞酸蓄積 | 增加鈣輸注；若合併酸中毒＋比值高→疑蓄積，減／停枸櫞酸 |
| 代謝性鹼中毒 | 枸櫞酸代謝過頭 | 依方案調降枸櫞酸／調整置換液 |
自我測驗Self-Check Quiz
點選你認為正確的選項，會立即顯示解析。
20–25 mL/kg/hr；因會有 downtime，處方常開到 25–30。更高劑量（ATN/RENAL 試驗）不改善存活，反增低血磷與藥物清除過度。